Οδηγίες για τη διαγνωστική προσέγγιση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση
Ορισμοί
• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ):
παλινδρόμηση γαστρικού υγρού στον οισοφάγο
• Νόσος γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:
συμπτώματα ή επιπλοκές της ΓΟΠ όπως:
- Εμετοί
- Απώλεια ή στασιμότητα βάρους
- Δυσφαγία
- Κοιλιακό ή οπισθοστερνικό άλγος
- Αναπνευστικά ή νευρολογικά συμπτώματα
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει τα εξής:
1) Λήψη καλού ιστορικού και φυσική εξέταση
Αξιολόγηση της δίαιτας:
Ποσότητα και συχνότητα γευμάτων
Ποιότητα (λάθη παρασκευής τροφής)
Θέση σώματος / ρέψιμο
Αξιολόγηση του ψυχοκοινωνικού ιστορικού:
Η ύπαρξη στρές στην οικογένεια
Αξιολόγηση των εμέτων:
Ποσότητας, Συχνότητα, Χρώματος, Ενταση
Λήψη οικογενειακού ιστορικού:
Η ύπαρξη γαστρεντερολογικών προβλημάτων, μεταβολικών νοσημάτων, αλλεργίας κ.α.
2) Διάβαση ανώτερου πεπτικού
Δεν αποτελεί ευαίσθητο ή ειδικό τέστ για την διάγνωση της ΓΟΠ, αλλά είναι χρήσιμο στο να αποκλείει την παρουσία ανατομικών ανωμαλιών όπως:
• Πυλωρικής στένωσης (σε βρέφος με εμετούς)
• Ανωμαλιών στροφής του εντέρου (σε βρέφος με εμετούς)
• Annular pancreas (σε βρέφος με εμετούς)
• Διαφραγματοκήλης (σε μεγαλύτερα παιδιά)
• Στένωσης οισοφάγου (σε μεγαλύτερα παιδιά)
3) Μέτρηση pH οισοφάγου
Είναι ακριβής και αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης όξινης παλινδρόμησης πού χρησιμοποιείται :
• για την εντόπιση όξινου ρΗ στον οισοφάγο
• για την συσχέτιση των συμπτωμάτων του βρέφους με την παλινδρόμηση όξινου γαστρικού υγρού
• για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας
Η pHμετρία οισοφάγου μπορεί να είναι φυσιολογική σε μερικούς ασθενείς με νόσο ΓΟΠ που οφείλεται σε αλκαλική και όχι όξινη ΓΟΠ.
4) Οισοφαγοσκόπηση και βιοψία
• Ελέγχει την παρουσία και την σοβαρότητα της οισοφαγίτιδας, την ανάπτυξη στένωσης του οισοφάγου, ή την ύπαρξη οισοφάγου Barrett.
• Αποκλείει άλλες παθήσεις όπως την ηωσινοφιλική ή την λοιμώδη οισοφαγίτιδα.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
Εμπειρική θεραπεία
Η έναρξη βραχυπρόθεσμης εμπειρικής θεραπείας για ΓΟΠ είναι χρήσιμη ώστε να εξακριβωθεί εάν η ΓΟΠ ευθύνεται για τα συμπτώματα του ασθενούς.
Τροποποίηση της δίαιτας του βρέφους
• Η χορήγηση ειδικών γαλάτων εμπλουτισμένων με πηκτικές ουσίες είναι συνήθως αρκετή για την μείωση των εμέτων και των αναγωγών
• Στις περιπτώσεις υποψίας αλλεργίας στο γάλα αγελάδας, συνιστάται η εμπειρική χορήγηση γάλατος εκτεταμένης υδρόλυσης της πρωτείνη για 1-2 εβδομάδες.
Τροποποίηση της θέσης σώματος του βρέφους
• Η πρυνής θέση συνοδεύεται με λιγότερη ΓΟΠ σε σχέση με την ύπτια. Επειδή ωστόσο, η συγκεκριμένη θέση έχει συσχετιστεί με το Σύνδρομο του Αιφνίδιου Θανάτου (ΣΑΘ), δεν συνιστάται στους πρώτους 12 μήνες της ζωής, εκτός εάν ο κίνδυνος θανάτου από τις επιπλοκές της ΓΟΠ είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο εμφάνισης του ΣΑΘ. Στην τελευταία αυτή περίπτωση, οι γονείς πρέπει να μην χρησιμοποιούν μαλακά καλύματα και κουβέρτες ή μαξιλάρια τα οποία αυξάνουν παραπέρα τον κίνδυνο εμφάνισης του ΣΑΘ
• Η ύπτια, ανάρροπη θέση στις 30ο συνιστάται διότι μειώνει την συχνότητα της ΓΟΠ και παράλληλα δεν συσχετίζεται με το ΣΑΘ.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΡΕΦΟΥΣ ΜΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΓΟΠ
1) Το ασυμπτωματικό βρέφος με αναγωγές και καλή πρόσληψη βάρους
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
• Ένα καλό ιστορικό και η φυσική εξέταση είναι γενικά αρκετή για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση της μη επιπλεγμένης ΓΟΠ.
• Η διάβαση του ανώτερου πεπτικού δεν είναι απαραίτητη, εκτός εάν υπάρχουν κλινικά σημεία απόφραξης του ανώτερου πεπτικού.
• Άλλες διαγνωστικές δοκιμασίες μπορεί να χρειαστούν στις περιπτώσεις που υπάρχει μειωμένη πρόσληψη βάρους, ευερεθιστότητα, παρατεταμένο κλάμα, διαταραχές του ύπνου ή της σίτισης ή αναπνευστικά συμπτώματα.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
• Ενημέρωση, εκπαίδευση και ενθάρρυνση των γονέων
• Χορήγηση γαλάτων με πηκτικές ουσίες και επί επιμονής των συμπτωμάτων χορήγηση γάλατος εκτεταμένης υδρόλυσης πρωτείνης
• Σε περίπτωση περαιτέρω επιμονής των συμπτωμάτων συνιστάται απεικονιστικός ή άλλος έλεγχος (παραπομπή σε γαστρεντερολόγο)
2) Το βρέφος με πολλαπλές αναγωγές και στασιμότητα βάρους
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Εκτίμηση θερμίδων που καταναλώνει και δυνατότητα κατάποσης
–Εάν υπάρχει μειωμένη πρόσληψη βάρους παρά την λήψη επαρκούς ποσότητας θερμίδων, ενδείκνυνται περεταίρω έλεγχος, ως ακολούθως:
• Γενική αίματος
• Ηλεκτρολύτες
• Διττανθρακικά
• Ουρία
• Κρεατινίνη
• ALT
• Αμμωνία
• Γλυκόζη
• Γενική ούρων
• Κετόνη και αναγωγικές ουσίες ούρων
• Επανεξέταση αποτελεσμάτων νεογνικού μεταβολικού ελέγχου
• Διάβαση ανώτερου πεπτικού
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
• Χορήγηση αντιαναγωγικού γάλατος
• Επί αποτυχίας δοκιμή υποαλλεργικού γάλατος
• Πιθανή χορήγηση αντιόξινης αγωγής
• Τροποποίηση της θέσης του σώματος κατά τον ύπνο
ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ
• Νοσηλεία για παρακολούθηση της σίτισης κα της πρόσληψης βάρους
• Στάγδην σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα
• Τακτική εκτίμηση της πρόσληψης βάρους
ΠΡΟΣΟΧΗ όταν υπάρχει αιματέμεση ή χολώδεις έμετοι
3) Το βρέφος με αναγωγές και ευερεθιστότητα
Η καταγραφή των συμπτωμάτων σε ημερολόγιο μπορεί να φανεί χρήσιμη για την σωστή εκτίμηση από τον παιδίατρο της βαρύτητας των συμπτωμάτων και τον διαχωρισμό τους στους πρώτους μήνες της ζωής από τους κολικούς του 1ου τριμήνου.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Εμπειρική θεραπεία με χορήγηση υποαλλεργικού γάλατος σε συνδιασμό ή μη με αντιόξινη θεραπεία.
• Αν δεν υπάρχει βελτίωση, τότε γίνεται phμετρία οισοφάγου για εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της αντιόξινης θεραπείας ή το συσχετισμό της ευερεθιστότητας με επεισόδια ΓΟΠ, είτε γαστροσκόπηση με βιοψίες για να αποκλεισθεί η οισοφαγίτιδα.
• Εαν δεν υπάρχει βελτίωση, και οι μελέτες αυτές είναι φυσιολογικές, τότε η ΓΟΠ δεν αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα.
4) Το βρέφος με άπνοια
Σε ασθενείς με άπνοια οι αναγωγές και οι εμετοί είναι συχνοί. Ωστόσο, έρευνες έχουν δείξει ότι δεν ανευρίσκεται συχνά χρονική συσχέτιση ανάμεσα στα επεισόδια όξινης παλινδρόμησης στον οισοφάγο και άπνοιας ή βραδυκαρδίας.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
• Σε ασθενείς με συχνά επισόδεια ALTE στα οποία ο ρόλος της ΓΟΠ είναι αβέβαιος, η phμετρία οισοφάγου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βρεθεί εάν υπάρχει χρονική συσχέτιση μεταξύ όξινης παλινδρόμησης στον οισοφάγο και ALTE.
• Οι έρευνες δείχνουν ότι βρέφη με ΓΟΠ και ALTE μπορεί να ανταποκριθούν στην αντιόξινη θεραπεία όταν:
o Υπάρχουν κλινικά εμφανείς εμετοί ή αναγωγή γάλατος μέχρι το στόμα τη στιγμή της ALTE.
o Τα επεισόδια συμβαίνουν στο ξύπνιο βρέφος.
o Η ALTE χαρακτηρίζεται από αποφρακτική άπνοια.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
• Πύκνωση του γάλατος
• Χορήγηση αντιόξινης αγωγής
• Χειρουργική επέμβαση σε βαρειά περιστατικά.
ΠΡΟΣΟΧΗ
Οι παραπάνω οδηγίες δεν αφορούν την αντιμετώπιση παιδιών που ανήκουν στις εξής κατηγορίες:
• Νεογνά κάτω των 72 ωρών
• Πρόωρα βρέφη
• Βρέφη και παιδιά με νευρολογικές διαταραχές ή ανατομικές ανωμαλίες του ανώτερου πεπτικού
